醫患共情 診療更貼心(大健康觀察·聚焦敘事醫學③)

　　敘事醫學進入中國已經十多年了，北京宣武醫院神經外科是較早貫徹這一理念的科室，取得了很好的效果，積累的平行病歷多達3000多份。這要歸功于當時的科主任凌鋒教授的大力提倡。中國的醫院有必要引入這一理念嗎？它能帶來什么樣的改變呢？日前，本報記者采訪了凌鋒教授。

　　讓醫生站在患者的角度去思考

　　記者：您是如何接觸到敘事醫學這一理念的？為什么會接受它？

　　凌鋒：2011年年底，在時任北京大學醫學部主任韓啟德院士的召集下，北京大學醫學人文研究院舉行了一場“敘事醫學”座談會。當時我也在被邀請參加之列，覺得這個理念非常重要。

　　醫學是科學，也是人學，其中如果沒有人學，這個科學就顯得很冰冷。尤其當時發生了一些醫患糾紛事件，讓我感覺到社會在變，人的思想在變，人文的情懷也在變。在這種情況下，如果我們做醫生的不能力挽狂瀾，不能讓人文精神回歸科學，會使科學越來越冰冷，老百姓會產生越來越多的困惑。所以我很快有了共鳴。

　　記者：您一下子就接受了？

　　凌鋒：對，我不光是接受，還覺得這個事情是可以很好地實施的。所以，我在我們醫院當神經外科主任的時候，就把它實施起來了。

　　我們每年都要招很多住院醫師，還有進修大夫，主要在他們中間實施，具體說就是讓他們每個月寫一篇平行病歷。

　　第一篇平行病歷是我們醫院院長寫的，他是我的學生，我的理念他非常接受，很快就寫了一篇，起到一個很好的帶頭作用。

　　開始大家不知道這個東西怎么寫。我告訴他們，就是寫你的所思所想，寫遇到的對你有感觸的患者的故事，那些能夠促進靈魂升華的東西，能夠觸動內心最柔軟部分的東西，你把它寫出來就行了。

　　記者：為什么要寫出來呢？

　　凌鋒：寫出來本身就是一個再思考再加工，再重新觸動自己的“反芻”過程，否則在平時遇到這種事情，它就是一閃念，一下就過去了。但是，現在讓你寫，你就會回憶，就會梳理，然后整理出來，會把它升華，會讓這段經歷跟自己有更多的交流。時間久了以后，就更能夠體諒患者，設身處地替患者著想。

　　這點其實是最重要的，讓醫生站在患者的角度去思考，假如這個患者是你的兄弟姐妹，你會怎么處理？換位思考非常重要，其實就是大醫精誠的實質。你互換了，共情了，你拿患者的命當你的命，你的命有多重，患者的命就有多重。

　　有時徹底治療未必就是最好的方法

　　記者：資料顯示，北京宣武醫院神經外科推行敘事醫學理念，已經堅持10多年了，積累下3000多份平行病歷了。這是怎么做到的？還會一直推行下去嗎？

　　凌鋒：會一直推行下去，因為我們已經把平行病歷的撰寫作為住院醫師培訓的一條醫學人文精神的考核標準，屬于一票否決。也就是說，如果你沒寫平行病歷，其他的考試再好都沒用。

　　記者：會不會太嚴苛了？

　　凌鋒：一個冰冷的醫生有什么用？跟機器人有什么兩樣？機器人還更精準呢。既然你是個大活人，就應該有溫度，做一個有思想的醫生，一個有溫度的醫生。

　　記者：您剛才說，咱們是在住院醫師中推行這個制度，那么其他的醫生護士是不是就不需要做這個事情了？

　　凌鋒：不是，因為住院醫師培訓是醫生最開始訓練的階段。書寫平行病歷，是讓他們在行醫之初就開始培養人文情懷。上級醫生要指導他們。

　　對于住院醫師的上級醫生，我們會定期組織討論會，讓他們更多去談一些經歷過的事兒，不光談醫療中的問題，也會談自己的思考。

　　通過討論我發現，他們每一個人內心里都有一塊最痛的地方，就是說治成功的病例很多都不記得了，但是做錯了的一件事兒，就會刻骨銘心地記著。

　　有一位醫生講過一個故事，曾經治療過的一位女孩子截癱了。他很惦記她，后來還到唐山這位患者家中去看望她。去了之后，患者對醫生說，叔叔我給你看個東西。拿出來兩個殘疾證，一個是她哥哥的，從小就智障，一個是她自己的。看到這一幕，這位醫生當時就哭了，如今回憶起來仍然哽咽失聲。他覺得患者在他的治療之下沒有恢復健康反而變成了殘疾，很內疚。后來他就想辦法鼓勵她，幫助她上大學，幫她找工作，做了很多這方面的事。

　　這樣的討論對于醫生治療患者會非常有用，激勵他們提升技術，提醒他們查找漏洞。這位醫生如今已經是功成名就的學科帶頭人，但他仍然精研醫術，認真對待每次手術，熱心呵護每位患者。

　　記者：經過這樣的討論和反思，醫生在今后的診療中會更加用心。

　　凌鋒：是的，而且會設身處地為患者考慮，我應該多做還是少做，應該做到什么程度。這個度怎么把握，實際上不完全是科學的東西。臨床的選擇不是用規章制度就能確定的，比如開飛機，根據操作規程來就行，因為飛機是死的，但人不一樣，每個人的內在環境不一樣，必須要進入到每一位患者的世界中去做抉擇。

　　比如，聽神經瘤往往跟面神經緊挨著，做聽神經瘤切除時會影響到面神經，導致面癱。有一些患者對面容非常在意。如果我們把腫瘤切得干干凈凈的，肯定能有效防止復發，延續生命，但是帶來的結果有可能是面癱，對這個患者來說就是生不如死，很影響生存質量。他們寧可再動一次手術都不愿意面癱。所以在這種情況下，對粘在面神經上的一些腫瘤，我們可能就需要保守一些，留在神經上，以后再用其他的辦法去處理。

　　每一個人的需求是不一樣的，不能千篇一律地說，徹底治療就是最好的方法，未必。不同需求，不同方案，在不同方案的比對、選擇中會促進醫術有更大的提升。換言之，以人文情懷注入診療的時候，對技術反而會有更好的推動和提高，不是說越人文越保守。現在我們的聽神經瘤切除時的面神經保存率就達到了98%。

　　醫生的“第二種快樂”

　　記者：除了平行病歷，敘事醫學的應用還體現在哪里？

　　凌鋒：治療任何一個患者都是有風險的，只是風險大還是小的區別。我們要平衡風險。比如讓患者簽手術同意書，你如果只說有死的危險，有癱的危險……患者當時腿就軟了，覺得不做手術吧，問題不解決，做吧，不是死就是殘，很難抉擇。

　　我們跟患者不是這么談的，我們都是說，你這手術是有風險，但比例有多小；做了手術以后，改善的益處有多大。看到風險收益比是怎樣的，患者或者家屬就會很清晰地認識到，這個險值得去冒，即便有風險我也認了，因為我要追求更大的收益。

　　記者：推行敘事醫學理念10多年下來，給科室帶來了什么樣的變化？

　　凌鋒：變化是潛移默化的，最大的表現是我們科的人的整體風貌和別的科不太一樣，主要反映在談吐上、患者的反應上。

　　很多到我們科看病的患者都是“周游列國”的，他們會到很多地方看病之后，到我們這兒。通過對比，他們會說，你們的醫生態度很和藹可親，愿意多做解釋，而且解釋的東西正是他們心里想問的事情。

　　有些患者見到專家就很緊張，問問題也問不到點兒上。但我們的醫生都會比較耐心地告知、解釋，手術后還會對患者進行隨訪。患者得病時最無助，因為不懂醫，也會有無窮多的恐懼和焦慮。在這種情況下，關心他，呵護他，他就跟在茫茫大海里抓到一塊木頭一樣，所以他們會覺得我們的醫生不太一樣。

　　記者：敘事醫學需要在中國普及推廣嗎？

　　凌鋒：必須要普及，必須讓每一個醫生都成為溫暖的醫生，這樣老百姓才能獲益。醫生不能只注重提高技術，提高技術是為了誰？為患者，患者是人，人有七情六欲。治病時，技術層面的東西只占1/3，2/3是人的心理、情緒、精神、情感。如果你的1/3不能跟那2/3融在一起的話，你的工作只是一個1/3，對一個患者的作用也只是1/3而已。如果能融合好的話，對生命就有莫大幫助。

　　醫生所有的改進都是為了別人，所有的提高都是為了別人，是把快樂建立在別人的健康之上。所以實際上醫生有“第二種快樂”。很多人只有一種快樂，比如賺了錢很快樂。當醫生做了一臺成功的手術，他很快樂。而患者獲得了健康，家庭獲得了幸福，回饋回來的快樂是醫生的第二種快樂。

　　這個快樂，非常純粹。

　　熊 建