專家解析安徽三甲醫院違規超收患者21萬多元醫療費一事

　　智能監控確保醫保基金使用合規合法

　　□ 本報記者 　趙麗

　　□ 本報實習生 萬鵬

　　近日，安徽省蕪湖市第二人民醫院被舉報向患者超收21萬多元醫療費一事，引發廣泛關注。安徽省醫療保障局12月3日發布情況通報稱，舉報涉及的15個問題中有10個問題基本屬實。經查，該院存在過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題，涉及違規醫療總費用21.82萬元。

　　目前，蕪湖市醫保局按協議已完成處理措施：全額追回違規使用的醫保基金，約談醫院有關負責人，分別移交公安、衛健部門進一步核查處理。

　　《法治日報》記者根據公開信息梳理發現，對于這一事件，公眾關注的焦點主要集中在四個方面：蕪湖市第二人民醫院此舉會不會被定性為騙保？醫院賬單是怎么形成的？偽造病歷、虛開診療項目、虛開用藥醫囑等問題為何頻頻出現？如何加強醫保基金使用的監督和管理，推動我國醫療衛生事業健康發展？

　　圍繞這些焦點問題，記者采訪了相關業內專家。

　　違規使用醫保會被定性為騙保嗎

　　根據安徽省醫療保障局的通報內容，蕪湖市第二人民醫院“涉及違規醫療總費用21.82萬元，其中違規使用醫保基金18.70萬元”。那么該醫院行為究竟會不會被定性為騙保？公安、衛健部門在進一步核查后可能會進行怎樣的處理？

　　“現在醫保局認定的是違規使用醫保，而違規使用醫保和多收錢是兩個不同的概念。”中國政法大學醫藥法律與倫理研究中心主任劉鑫說，目前刑法沒有專門關于醫保犯罪的罪名，涉及醫保或保險的刑事犯罪的罪名主要是保險詐騙罪、詐騙罪、合同詐騙罪。

　　劉鑫介紹，保險詐騙罪主要是指商業保險，而非這類社會保障的社保，所以一般涉及醫保資金的詐騙都是按照詐騙罪或者合同詐騙罪來處理的。但無論是詐騙罪還是合同詐騙罪，都涉及虛構事實的問題。而該事件涉及的過度醫療、過度檢查、重復收費、超標收費、套取醫保基金等問題都不涉及虛構事實的問題。因此，就目前情況來看直接認定為犯罪的可能性不大。“不過，如果在后續查證中存在虛構病例騙取國家醫保資金等情況，則可能屬于詐騙行為。”

　　“實踐中，對于欺詐騙保行為的‘數額較大’‘數額巨大’‘數額特別巨大’的認定比較困難。本案涉及的行為是否構成刑法的詐騙罪，要看具體情節。”首都醫科大學醫學人文學院副教授孟彥辰告訴記者，2021年12月8日發布的《國家醫保局 公安部關于加強查處騙取醫保基金案件行刑銜接工作的通知》對騙取醫保基金案件行刑銜接的具體金額沒有明確規定，我國刑法第266條沒有區分單位(法人)犯罪和個人(自然人)犯罪，也沒有將情節嚴重的醫保基金詐騙罪和一般的欺詐罪予以區分，所以導致司法實踐中如何認定刑法規定的“數額較大”的標準來確定詐騙罪，一直是困擾司法界的難點。

　　“騙取醫保基金涉嫌犯罪的，絕大多數以刑法第326條規定的詐騙罪論處。”孟彥辰說，公安部門會立案偵查，對案件進行調查取證，并將案件移交檢察機關審查起訴。衛健部門會根據核實的情況，對醫療機構和相關人員的違法行為依法依規處理，如責令改正，給予警告，沒收違法所得，罰款等；情節嚴重的，責令暫停執業活動甚至吊銷醫師執業證書。

　　中國醫師學會法律事務部主任鄧利強則提醒說，在進一步查證過程中，要考慮到醫療診治的復雜性，醫療是具有強烈個體化、個性化服務的行業，“應安排專業醫生參與查證，不能只由財務人員去調查落實該醫院醫保使用問題”。

　　患者的醫療賬單是怎樣形成的

　　對于這起違規使用醫保基金案，有民眾為患者家屬點贊，因為其以“統計模型”方式查出問題；也有民眾直言，對于沒有相關專業知識的患者來說，看不懂醫療賬單怎么辦？

　　那么，每位患者的醫療賬單是如何形成的，醫院又是如何記賬的？

　　“基于醫療診療項目定價的標準，由臨床醫師下達醫囑按規范和實際診療情況填寫就診人的病案記錄，各個醫技部門根據醫囑內容和病案記錄，將醫療服務項目(藥品、醫用耗材)的名稱、數量、價格、計價單位、金額等信息進行翔實的記載，形成患者每日的明細清單。”孟彥辰說，患者出院或離院時，這些明細清單依據財務指標歸類匯總形成結算清單，再根據醫保支付政策，劃定醫保基金、救助(補助)資金、個人自付資金等方式按照規定承銷比例進行支付。一般情況下，在個人承擔一定自付費用的前提下，剩余大部分醫保費用都是通過醫保支付的形式由醫保部門統籌支出向醫院付費。

　　據首都醫科大學醫學人文學院衛生法學系講師喬寧介紹，醫院記賬分為五步：

　　摘要總賬。醫院財務部門會首先匯總收到的各種票據、憑證等財務文件，然后進行摘要總賬。

　　憑證錄入。把各種財務憑證逐張錄入票據中，根據憑證的類型，將其記入各個科目的明細賬戶中。

　　賬戶做賬。根據憑證分別在應收賬款賬戶、應付賬款賬戶、現金賬戶、庫存賬戶和收入賬戶等財務科目中進行記賬、核算收支。

　　核對編制月末(季末)報表。在月底(季末)，對所有財務憑證進行核對，在各財務主科目中結轉，準備財務報表。

　　期末結賬。期末會根據法定要求，做一次期末結賬，確定本期的收入和支出。

　　“對于患者來說，雖然存在醫患信息不對稱的情況，但并不代表對醫院超收等行為只能‘自認倒霉’。”孟彥辰說，針對患者缺乏診療專業知識、不了解診療服務流程等問題，衛生行政部門應該加強宣傳，同時定點醫療機構也要強化醫患之間的溝通，讓患者全面了解病情及用藥情況，了解前往醫院就診時的各個流程環節。患者務必留存相關信息文件及費用支付賬單，仔細對比醫囑、護理記錄、費用清單三項資料可能出現的過度診療、過度檢查、超量開藥、重復收費、套用收費、超標準收費等問題。

　　“患者對賬單有疑惑的時候，有權要求醫院解釋清楚。醫生也有義務對著醫囑與病人一一介紹相關的花費問題。”鄧利強說。

　　虛開診療項目等亂象緣何頻發

　　本案中，患者家屬發現，蕪湖市第二人民醫院還涉嫌虛構治療項目，如虛構患者接受運動療法。《費用明細清單》顯示其父親接受運動療法231次，共11088元。換言之，其父親住院117天，平均每天接受2次運動療法，即便是在患者危重狀態等屬于絕對康復禁忌的時期也沒有例外。

　　現實中，偽造住院、偽造病歷、偽造票據、虛開診療項目、虛開用藥醫囑、虛假入庫、冒名使用醫保卡等現象并不鮮見，背后原因為何？

　　“這其中的根源或是，醫保支付對醫生提供醫療行為的影響是顯著的。”一名在北京市某醫院從事多年物價工作的人士指出，不同類型醫保支付方式對醫生提供醫療行為影響不同，這與相應醫保政策的報銷范圍、報銷比例以及起付線等政策內容相關。

　　“一直以來，我國醫院傳統的醫保支付方式是按項目付費，即根據診療過程中用到的所有藥品、醫療服務項目、醫用耗材等，醫院在診療過程中使用多少，醫保和患者根據比例就支付多少。”孟彥辰說，這種傳統制度模式下，慢慢就會滋生“大處方”“大檢查”等過度醫療行為，造成醫保基金過量支出、醫療資源過度浪費等嚴重后果，而且使得參保人承擔過多的醫療費用開支，產生更重的經濟負擔。

　　劉鑫提到，我國對醫院的定位一直都是非營利性、公益性的醫療機構，卻沒有相應的費用支持，醫院陷入生存和發展的“尷尬”局面。“目前鄉鎮衛生院有國家補貼，人員工資有相應保障，省級甚至國家級醫院又在大量吸納病人，而一些地級市的三甲醫院、縣級醫院就處于‘兩頭受氣’的局面，其技術也不如省級醫院，就會想盡辦法增加收入，可能會驅使其‘動一些歪腦筋’。”

　　“醫院管理人員、醫務人員對醫院違規使用醫保資金持淡漠態度，認為從醫保資金中套取費用并不是大事，大不了退回去或者罰款。此外涉及科室的效益問題，醫院會對科室下達一定的創收、績效等目標考核的要求。在這樣的動機驅使下，一些醫院會打‘擦邊球’，甚至直接違反國家醫保政策的規定。”劉鑫說。

　　喬寧認為，個別醫生為了增加利潤，違背職業操守，誘導求醫者增加不合理的醫療需求，利用診斷、處方的權力為患者做不必要的治療，或直接利用信息優勢聯合參保患者編造虛假的住院信息，騙取醫保基金。還有一些社會醫療保險機構的部分工作人員不認真履行職責，對虛假的醫療資料不予審查，便向他人支付醫療保險基金，或利用自己的職務便利，和參保人共同騙保，為騙取醫療保險基金提供便利。

　　醫保基金監管機制如何有效落實

　　為杜絕違規風險，我國一直在醫保支付方式的改革中探索解決方案。2019年，我國開始試點按疾病診斷相關分組付費(DRG)和按病種分值付費(DIP)兩種新型付費模式。

　　據孟彥辰介紹，試點地區的醫療機構在新型付費模式下，主動控制成本，減少不必要的診療、醫藥以及耗材項目，精細化管理程度提高。“醫院的效率、資源配置等多項績效指標均有了明顯改善，比如例均費用、醫藥耗材費用、住院時長等指標逐年下降，給老百姓看病就醫減輕了負擔。這兩種醫保支付方式的改革都是通過打包定價的方式，促進醫療機構轉變運行機制，促使醫療服務提供方主動控制成本，為參保群眾提供健康所需要的最適宜的服務。”

　　“但蕪湖市第二人民醫院超收21萬元醫療費這一事件，也暴露出我國醫保基金監管機制未能得到充分有效的落實。”孟彥辰說。

　　在他看來，醫療保障最大的特點是第三方付費，這使得醫保基金在管理、使用、支付等各個環節存在各種道德風險。從世界范圍來看，在整個社會保障體系建設中，醫療保障的困難最多。由于社會醫療保險本身是一種多元付費的體系，基金本身也存在碎片化的現象，監管的主體多，利益關系非常復雜。“因為醫保不僅負責籌資，還負責管理醫療服務的供給，而醫療服務行業的各種特殊屬性，如醫患信息不對稱、醫療產出不確定、醫療保險的道德風險等，都使得監管醫療保障基金存在困難，需要較強的技術手段和制度約束。”

　　喬寧也提出，就我國目前的醫保基金監管而言，監管單位數量較多，涉及醫療服務提供方、政府、醫療保險監管機構、藥監局以及保險公司、會計師事務所等第三方機構。然而，各個部門本身歸屬于不同的領域，具有不盡相同的職責范圍，其在監督管理過程中存在交叉管理和重復監管問題。

　　“這些部門需要形成聯合工作機制，加強信息共享，但多方關系的參與會造成信息共享存在滯后性，使得協同監管存在銜接問題，不利于醫保基金的動態實時監管。”喬寧說，在這種情況下，若醫保基金的運行監管出現問題，各部門之間也容易推卸責任，導致事件不能在第一時間得到解決。

　　在鄧利強看來，應當尊重醫生的處方權和自由處置權，而對于串醫保單子、掛床等問題應該加強監管，同時也要保證醫院合理的財務來源，讓醫生能夠心無旁騖地給患者看病。

　　受訪專家認為，應當健全完善基金監督檢查、智能監控、舉報獎勵、信用管理、綜合監管、社會監督等行業外部的監管制度，共同保障醫保基金的安全和合理使用。同時推進行業自律管理，引導和支持醫藥衛生行業組織在促進行業自律等方面發揮更好的作用。

　　“當前我國刑法和社會保險法中有對騙保行為的處罰規定和對基金監管的部分規定，但并未對醫保基金的違規使用環節進行全過程的規制。因可能侵害醫療保險基金的主體復雜，故豐富立法、細化醫保基金監管的法律法規、建立多角度的醫療保險監管的法律體系是當前迫切的任務。”喬寧說。

　　孟彥辰建議，進一步推進醫療信息化，實現收費透明化。醫院通過信息化手段將各項收費公開透明地展示給患者，使患者能夠清楚了解各項費用的具體情況，從而增強對醫院的信任度和滿意度。另外，盡快出臺針對智能監控系統的標準體系，深入推進醫保智能監控制度發展，強化醫療保障信息基礎設施建設，維護信息平臺運行安全，實現“保障醫保數據安全”與“打擊欺詐騙保”的有效平衡。

　　“建立科學有效的監管機制需要政府、社會和醫院共同努力，通過完善法律制度、加強行政監督、推進信息化建設、智能監控以及加強教育和培訓等多種手段，全方位加強對醫保基金使用的監督和管理，促進政府監管、社會監督、行業自律和個人守信有機結合，從而保障患者的合法權益，推動醫療衛生事業的健康發展。”孟彥辰說。(法治日報)