1月10日，《廣東省基本醫(yī)療保障省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程(試行)》（下簡稱《規(guī)程》）及政策解讀在廣東省醫(yī)療保障局官方網(wǎng)站正式公布，從人員范圍、備案管理、就醫(yī)結(jié)算等都有了明確而具體的操作指引。

　　據(jù)悉，這是廣東對2015年印發(fā)的原省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算經(jīng)辦規(guī)程的更新，并且將異地就醫(yī)生育保險醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算納入其中，切實(shí)解決人民群眾在省內(nèi)異地就醫(yī)的過程中“急難愁盼”的問題，打通政策落地“最后一公里”。

　　記者了解到，廣東自2015年開通異地就醫(yī)住院費(fèi)用直接結(jié)算以來，共結(jié)算678.77萬人次，醫(yī)?；鹬Ц?54.23億元；自2021年7月開通異地就醫(yī)門診費(fèi)用直接結(jié)算以來，共結(jié)算5.88萬人次，醫(yī)保基金支付631.9萬元。截至2021年底，全省開通省內(nèi)異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2595家，開通跨省異地就醫(yī)直接結(jié)算功能的醫(yī)療機(jī)構(gòu)2568家。

　　人員范圍：

　　六類人可申辦

　　《規(guī)程》明確了可以申請辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的人員范圍，六類人員包括：

　　異地安置退休人員（退休后在異地定居并且戶籍遷入定居地的人員）；

　　異地長期居住人員（近期擬在或已在異地同一地區(qū)連續(xù)居住生活半年以上的人員）；

　　常駐異地工作人員（用人單位派駐異地工作且符合參保市有關(guān)規(guī)定的人員）；

　　異地轉(zhuǎn)診人員（符合參保市轉(zhuǎn)診規(guī)定的人員）；

　　異地生育就醫(yī)人員；

　　臨時異地就醫(yī)人員（因緊急救治和搶救需要，在參保市以外定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)接受緊急診療的人員，以及其他符合參保市規(guī)定的異地就醫(yī)人員）。

　　備案管理：

　　均可掌上辦理

　　那上述六類人員，如何申辦省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算？《規(guī)程》明確進(jìn)行備案管理，并明確不同人員類別的備案有效期，急診人員可以先就診后補(bǔ)辦備案手續(xù)。

　　備案完成后其醫(yī)療費(fèi)用可以直接結(jié)算。

　　辦理方式上，均可掌上辦理，參保人員可以通過參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)窗口或參保市公布的小程序、手機(jī)APP、網(wǎng)站、電話（傳真）等多種渠道，辦理省內(nèi)跨市就醫(yī)備案。

　　有效時長上，異地安置退休人員備案后的有效期為長期有效，異地長期居住人員備案有效期不超過一年。

　　就醫(yī)待遇：

　　與本地參保人員享同等服務(wù)

　　《規(guī)程》明確要求，參保人員憑醫(yī)保電子憑證或居民身份證或社會保障卡在已開通省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算服務(wù)的定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

　　就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以通過信息系統(tǒng)讀取參保人員的參保市、門診特定病種待遇認(rèn)定、待遇額度等參保信息，參保人員可以通過信息系統(tǒng)直接獲取醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算的費(fèi)用明細(xì)、報銷比例等信息。

　　省內(nèi)跨市就醫(yī)直接結(jié)算執(zhí)行全省統(tǒng)一的基本醫(yī)療保險和生育保險藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄、醫(yī)用耗材目錄及支付標(biāo)準(zhǔn)等有關(guān)規(guī)定；醫(yī)療保險的起付標(biāo)準(zhǔn)、支付比例和最高支付限額以及生育保險待遇等執(zhí)行參保市政策。

　　《規(guī)程》明確規(guī)定了醫(yī)療機(jī)構(gòu)為跨市就醫(yī)參保人員提供與本地參保人員同等的診療、購藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認(rèn)定備案等服務(wù)，實(shí)時上傳就診、購藥、結(jié)算和門診特定病種待遇認(rèn)定備案信息等。

　　費(fèi)用結(jié)算：

　　個人負(fù)擔(dān)部分可用個人賬戶支付

　　參保人員省內(nèi)跨市就醫(yī)醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算時，國家醫(yī)療保障信息平臺按照參保市政策規(guī)定計(jì)算出參保人員個人負(fù)擔(dān)以及各項(xiàng)醫(yī)?；鹬Ц兜慕痤~，并將結(jié)果回傳至就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。參保人員個人負(fù)擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用可使用個人賬戶支付。

　　跨市就醫(yī)住院醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算，按照就醫(yī)市結(jié)算辦法執(zhí)行，月度預(yù)結(jié)算按照就醫(yī)市規(guī)定的比例預(yù)撥付給各定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)。

　　就醫(yī)市實(shí)施按病種分值付費(fèi)的，省內(nèi)跨市住院醫(yī)療費(fèi)用清算所涉及的病種分值、分值單價、醫(yī)院系數(shù)等按照就醫(yī)市同一清算年度數(shù)據(jù)執(zhí)行。

　　就醫(yī)市實(shí)施按疾病診斷相關(guān)分組付費(fèi)、按床日付費(fèi)、按項(xiàng)目付費(fèi)等支付方式的，按照就醫(yī)市的支付方式執(zhí)行。結(jié)余留用、超支分擔(dān)等其他清算規(guī)則同步按照就醫(yī)市規(guī)則執(zhí)行。

　　《規(guī)程》自2022年1月1日起試行，有效期3年。

　　特別提醒

　　一、門特認(rèn)定按參保市規(guī)定

　　跨市就醫(yī)人員辦理門診特定病種待遇認(rèn)定應(yīng)當(dāng)按照參保市規(guī)定，全省統(tǒng)一的門診特定病種可在選定的就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照規(guī)定辦理待遇認(rèn)定，由就醫(yī)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)上傳至參保市和就醫(yī)市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。

　　符合資質(zhì)的就醫(yī)市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)為參保人員提供門診特定病種就醫(yī)服務(wù)，應(yīng)當(dāng)確認(rèn)參保人員門診特定病種待遇認(rèn)定信息，結(jié)算相應(yīng)醫(yī)療費(fèi)用。

　　參保人員同時享受普通門診和門診特定病種待遇的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別開具單獨(dú)的普通門診和門診特定病種處方，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別予以結(jié)算；參保人員同時享受多個門診特定病種待遇的，接診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照病種分別開具單獨(dú)的門診特定病種處方，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)分別予以結(jié)算。

　　二、急診可先看病后補(bǔ)手續(xù)

　　如果突發(fā)疾病需要就醫(yī)，來不及備案怎么辦？《規(guī)程》對此有明確指引，因緊急救治和搶救需要，在參保市以外醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診、住院的人員，可就診后補(bǔ)辦備案手續(xù)。

　　急診住院當(dāng)次入院有效。急診門診后因病情需要繼續(xù)門診或住院治療的，急診之日起10日內(nèi)無須再次備案。

　　三、門診和生育醫(yī)療費(fèi)按項(xiàng)目付費(fèi)

　　廣東2022年1月1日開通異地就醫(yī)生育保險醫(yī)療費(fèi)用直接結(jié)算，但與跨市就醫(yī)門診醫(yī)療費(fèi)用一樣，生育醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算原則上按項(xiàng)目付費(fèi)。

　　四、客觀原因未能直接結(jié)算可申請零星報銷

　　如果未能直接結(jié)算，怎么辦？《規(guī)程》要求逐步建立補(bǔ)記賬機(jī)制。

　　因醫(yī)保信息系統(tǒng)異常、急診補(bǔ)備案等客觀原因未能直接結(jié)算的，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)指引參保人員辦理補(bǔ)記賬手續(xù)，并原渠道退回應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用。參保人員未到定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)辦理補(bǔ)記賬手續(xù)，其發(fā)生的就醫(yī)費(fèi)用符合參保市規(guī)定的，可向參保市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請零星報銷。（記者何雪華 通訊員粵醫(yī)保）