推進(jìn)高血壓和糖尿病“兩慢病”全周期健康管理和分級(jí)診療改革，是深化醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥“三醫(yī)聯(lián)動(dòng)”改革，深入推進(jìn)縣域醫(yī)共體、城市醫(yī)聯(lián)體建設(shè)的重要舉措。浙江省臺(tái)州市以慢性病一體化門診建設(shè)為突破口，通過(guò)硬件改造和流程再造，實(shí)現(xiàn)“兩慢病”全周期管理。

　　2022年，臺(tái)州將基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)慢性病一體化門診覆蓋率納入“健康臺(tái)州”考核。截至目前，全市共驗(yàn)收72個(gè)，占比達(dá)53.3%，其中臨海市、玉環(huán)市實(shí)現(xiàn)所有鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）全覆蓋。

　　椒江區(qū)下陳街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的慢性病一體化門診，環(huán)境整潔舒適。居民李加榮患高血壓、糖尿病3年多，在診前服務(wù)區(qū)，接診護(hù)士為他量好了血壓。接診醫(yī)生章麗芬為他開出了檢查單，檢查結(jié)果很快出來(lái)了。章麗芬看后告訴李加榮：“你血壓控制得不錯(cuò)，但血脂血糖偏高很多。”

　　“我最近飲食不規(guī)律，大魚大肉吃得多。”李加榮解釋。

　　找到原因后，章麗芬在系統(tǒng)里調(diào)出了李加榮之前的健康報(bào)告，上面詳細(xì)記錄了他最近幾次就診、檢查的情況。“這次指標(biāo)比前幾次都要高，飲食要清淡，作息要規(guī)律，3個(gè)月后再來(lái)復(fù)查一下。”章麗芬說(shuō)。

　　看完病，李加榮不禁點(diǎn)贊：“慢性病一體化門診的掛號(hào)、看病、檢查都在一個(gè)區(qū)域，非常方便，我們上了年紀(jì)的都能一個(gè)人搞定。”

　　在玉環(huán)市，借助引進(jìn)的基于國(guó)家指南并覆蓋多種慢性病的GDS人工智能慢性病管理系統(tǒng)，基層醫(yī)生能為慢性病患者提供更加精細(xì)化的健康管理。

　　“以往我們?cè)儐?wèn)病史，不少患者說(shuō)不清楚，現(xiàn)在通過(guò)GDS門診醫(yī)助，患者既往病史一目了然。根據(jù)患者在各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的就診、檢驗(yàn)檢查、隨訪和健康體檢數(shù)據(jù)，系統(tǒng)可以評(píng)估患者未來(lái)5年、10年發(fā)生心腦血管疾病的概率，促使患者更主動(dòng)關(guān)注自身健康。”玉環(huán)市人民醫(yī)院健共體集團(tuán)坎門分院慢性病一體化門診主任陳杰說(shuō)，GDS門診醫(yī)助會(huì)依據(jù)國(guó)家醫(yī)學(xué)指南規(guī)范，提出專業(yè)、規(guī)范的治療措施和健康指導(dǎo)。

　　臺(tái)州市衛(wèi)生健康委有關(guān)負(fù)責(zé)人表示，慢性病一體化門診，改善了居民的就醫(yī)感受，患者健康管理成效也明顯提升。臺(tái)州全市現(xiàn)有60萬(wàn)余名高血壓患者和20萬(wàn)余名2型糖尿病患者納入管理，血壓和血糖控制率分別從2021年的61.22%和60.78%，提升到2022年的65.61%和61.93%。今年，臺(tái)州將持續(xù)推廣、規(guī)范建設(shè)慢性病一體化門診，爭(zhēng)取全市覆蓋率達(dá)到60%以上。