探索建立長期護理保險制度是國家積極應對人口老齡化、健全社會保障體系做出的一項重要部署。江蘇早在7年前就開始試點長護險制度，今年更是將全面推廣這項制度作為省政府民生實事項目。截至2022年底，江蘇省長期護理保險參保人數超過5300萬人，支出基金25.8億元，33.7萬人享受長護險待遇。在此過程中，中國人壽江蘇省分公司承擔了失能評估、護理巡查、護理機構審查、上門回訪、項目稽核等大量工作，形成了政府與商業保險公司之間的多樣化合作模式。一系列創新舉措有效完善長護險制度頂層設計、提升經辦效率，隨著享受服務的老人越來越多，養老服務產業體系得到全方位發展，長護險制度獲得政府、參保群眾、社會各界認可和好評。

　　拓展長護險保障范疇

　　改善失能人群生存質量

　　作為省內最早一批開展長護險試點的城市，徐州市長護險制度試行已有7年時間。從試點初期僅職工參保到今年9月底全市941.84萬參保人員全覆蓋，依托制度保障、人群覆蓋、籌資標準、待遇享受、評估鑒定、經辦流程“六個統一”，徐州市進一步規范長護險制度運行，逐步提高失能人員待遇標準，擴大受益人群，并從失能人員關切問題出發，著重抓好上門照護服務質量，強化護理人員服務意識，提高護理的專業技能水平，根據失能人員的身體情況，進一步進行護理前評估，制定服務計劃，基本實現“一人一案”，讓長護險服務更加人性化、個性化和精準化。

　　針對失能人群普遍存在的行動不便、需要長期康復訓練的需求，今年徐州市創新突破長護險待遇范疇，將輔具租賃納入到長護險服務相關政策之中：由醫保部門遴選能提供質優價廉的輔具供應機構，在失能人員提出相應需求后，商保公司工作人員協同輔具租賃服務機構專業人員共同上門開展輔具器具適配評估工作，適配評估人員從失能人員生命體征、肢體活動功能、居住環境等多方面進行評估，輔具安裝完成后現場講解器具功能、使用方法及注意事項，有效保障失能人員使用過程安全。

　　“護理員上門服務過程中能夠利用輔具幫助失能人群進行康復鍛煉，目前最受徐州失能人群青睞的輔具有輪椅、電動護理床、翻身器等，為失能人群日常生活提供更多便利。”徐州市醫保中心長護險負責人介紹，在提供長期護理服務基礎上，延伸輔具適配租賃服務，能夠進一步改善失能人員護理現狀，減輕家庭長期護理強度，有效提高失能人員生活質量。

　　完善常態化監管機制

　　打造制度信息化管理模式

　　把好定點機構長護險服務質量的同時如何對上門護理員進行常態化監管，徐州給出了行之有效的解決方案：市醫保部門聯合承辦商保機構開發專屬的“徐州市長期護理保險經辦系統”，依托大數據集成申請受理、評估鑒定、待遇發放、稽核監管、技能培訓、質控檢查等模塊。其中稽查監管模塊在常見的護理員人臉識別、人員定位功能基礎上，添加了遠程視頻監管功能，確保上門服務質量，完善監管閉環管理，同時為長護險信息化管理提供范本，先后迎來省內外眾多城市交流學習。

　　“您好，現在進行長護險上門服務質量隨機抽查，請問現在正在進行服務工單中的哪項服務；請簡述一下參保人目前的身體狀況；家屬在身邊嗎，我們對家屬進行一個簡單回訪……”護理員每次上門后，不僅要進行人臉識別并發送定位及照片進行打卡，后臺工作人員還會對現場護理員進行遠程視頻連線抽查服務質效。“網絡遠程監管進一步規范了上門照護機構的行為標準，有利于稽查監管效率持續提升。”徐州市醫保中心長護險負責人介紹，通過和商保公司合作引入第三方評估機構，徐州市失能人員評估鑒定周期從60日縮短至20個工作日。隨著智能化系統啟用，審核效率進一步提升。“目前最快的一次待遇申請在5個工作日內便完成評估，確保失能人員盡快盡早享受相關政策。徐州市長護險試點工作開展以來，享受長護險待遇人數達8萬余人，累計基金支出9億多元。這一過程中徐州市養老產業也得到蓬勃發展，目前長護險定點醫療服務機構達到190余家，提供近5000個就業崗位，取得良好的經濟效益和社會效益。”

　　“名醫團”準入公平高效

　　待遇“疊加”為失能家庭減負

　　家住揚州市廣陵區的陸奶奶因腦血栓導致身體偏癱，長期依靠姐妹和老伴王爺爺進行照護。2021年底，陸奶奶被確定為重度失能人群，享受每月12次機構上門照護服務，包含面部清潔、口腔護理、協助進食等12項服務。“感謝政府出臺的長護險政策，護理員小尹同志定期上門服務，幫我老伴洗頭、剪指甲，冬天還用輪椅把我老伴推到浴室里洗澡，不怕苦、不怕累，把我們當作親生父母一樣看待。”王爺爺介紹，隨著護理員無微不至的照護，老伴的身體狀況和精神狀態得到明顯好轉。

　　像陸奶奶這樣的失能家庭，護理員尹幫華每天要服務6家。“每次上門1.5小時，按照服務清單上的項目嚴格執行，公司每個月還會邀請專業醫療機構人員對我們進行理論和技能職業培訓。”尹幫華介紹，目前她所在的上門照護機構共有護理員30余名，服務轄區內200多個失能家庭。筆者從中國人壽揚州市分公司了解到，目前揚州地區失能人群居家照護可疊加享受機構上門服務和親情照護補貼，其中親情照護參照30元/人·天標準，機構上門服務按照人群實際需求可選擇每月12次安養照護包、每月10次康養照護包或每月6次醫養照護包，其中醫養照護包服務機構必須配備持職業資格證護士。“待遇疊加”兼顧家庭經濟負擔及失能人群護理需求，得到參保群眾一致好評。

　　區別于省內其他城市失能人群準入第三方評估機制，中國人壽揚州市分公司協助市醫保部門發起設立評估專家庫：由市定點醫療機構具有臨床醫學、護理、康復、健康管理等中級以上職稱的專業技術人員參與失能等級評估。“專業醫師共同審核待遇申請，實地探察失能人員身體狀況，能夠保證長護險制度公平公正、應享盡享、高效運行，確保長護險惠民政策真正落實到需要人群之中。”中國人壽揚州市分公司負責人介紹。

　　照護團隊協同作戰

　　長護險異地經辦舒心省心

　　相較居家照護享受“待遇疊加”，入住護理機構有何優勢，筆者實地探訪了揚州玖玖江南長者護養中心。機構負責人介紹，目前共有70余名重度失能老人在機構接受照護服務，“機構提供跨專業團隊系統整合照護，涵蓋醫生、護士、護理員、康復師、營養師、心理咨詢師等崗位。團隊對失能人員進行前期觀察研判、制定照護醫療計劃，輔以精神關愛。以92歲的張老先生為例，其本身基礎疾病引發內臟功能衰竭難以進食，入住后機構對他精神及身體狀況進行評估，鼓勵老人增強求生意志，隨后制定營養補充和肢體康復計劃，經過8個月精心照料，老人恢復自主進食能力且可以下床活動，最終可以回家生活。”

　　揚州市醫保部門和商保公司定期對養老照護機構進行上門檢查，同時輔以不定期隨訪抽查，每季度根據機構制度管理、人員培訓、操作規范進行考核打分。連續三次考核不合格的機構暫停待遇結算，倒逼照護機構主動提升護理人員業務水平及服務質量。揚州市2019年試點長護險制度至今，共受理長護保險待遇申請16515人次，享受待遇9789人，待遇發放金額近2億元。

　　隨著經濟發展，城市人口流動性加快，不少失能老人離開參保地長期投靠子女。以揚州地區為例：失能老人長護險參保地為寶應、儀征等周邊區縣，隨著子女到揚州主城區工作生活，失能老人搬離參保地，長期跟隨子女居住。過去涉及不同統籌區往往需要在參保地提交長護險待遇申請、排隊等待評估，到居住地以后也只能享受家庭親情照護，很不方便。“針對此類情況，揚州市今年出臺了市域范圍內異地長期居住人員長護險經辦規程，失能人員在參保地提出申請后，參保地將相關材料流轉到居住地，由居住地提供上門評估并將結果反饋至參保地進行鑒定，確認相關待遇后參保人員可以在居住地直接享受入住養老、醫療機構或者居家親情照護疊加機構上門照護服務。”揚州市醫保中心長護險負責人介紹，數據“多跑腿”的方式不僅省時省心，同時也確保長護險政策福利落地落實。

　　江蘇省長護險制度試點7年間，中國人壽江蘇省分公司積極作為，以一系列創新舉措完善失能養老保險服務管理：各地市分支機構長護險中心積極建設信息化平臺、嚴格監管照護機構服務質量、主動探索長護險待遇保障范疇，真正提升失能人員護理水平、改善生存生活質量。作為國有控股金融保險企業，中國人壽始終以服務國家發展大局、守護人民美好生活為己任，深刻把握金融工作的政治性、人民性，不斷提升專業性。在政府部門關心指導下，中國人壽江蘇省分公司將全力做好長護險經辦服務這項民心工程，打造運營標桿，讓江蘇省數千萬參保群眾感受政策溫度。